ギフト券購入フォーム

お申込み者情報

必須 性別
必須 生年月日
必須 住所
  • ハイフン(-)の記載は不要です。

必須 電話番号
  • いずれか1つの入力が必須です。

過去の来院

ギフト券詳細

必須 券の種類
プラチナ人間ドック ¥115,000 × = 合計 0
プレミアム人間ドック ¥81,500 × = 合計 0
1日人間ドック ¥50,000 × = 合計 0
プラチナ人間ドック+婦人科 ¥123,000 × = 合計 0
プレミアム人間ドック+婦人科 ¥89,500 × = 合計 0
1日人間ドック+婦人科 ¥58,000 × = 合計 0
合計 0= 合計 0
必須 お支払い方法
必須 お受け渡し方法

ご指定の住所へ配送を希望される方

住所
  • ハイフン(-)の記載は不要です。